Articulations - Médicaments

En bref – En cas d'affections diverses au niveau des articulations, le traitement médicamenteux général a pour but d'améliorer la qualité de vie du malade en soulageant la douleur (Antalgiques) et en diminuant les phénomènes inflammatoires (AINS, Corticoïdes). Certaines substances pourront être également prescrites afin de freiner la progression des lésions lors de polyarthrite rhumatoïde (chloroquine, léflunomide, méthotrexate, sulfasalazine), ou pour agir sur les manifestations articulaires périphériques en cas de spondylarthrite ankylosante (anti-TNF alpha).

Dans tous les cas, il est indispensable de démarrer la thérapie aussi tôt que possible afin d'éviter la mise en place de phénomènes érosifs et destructifs des articulations, souvent irréversibles.

Les antalgiques ou analgésiques sont des médicaments utilisés dans le traitement des douleurs de paliers I (faibles à modérées), II (modérées à fortes) et III (fortes à intenses).

* Les antalgiques de palier I incluent des substances non-opioïdes telles que l'aspirine  et autres dérivés salicylés, le paracétamol (Dafalgan®, Doliprane®, Efferalgan®…), le néfopam (Acupan®) à action analgésique centrale, ainsi que les AINS (voir ci-dessous).

* Les antalgiques de palier II sont pour la plupart des molécules opioïdes de type codéine, utilisée seule (Paderyl®…) ou en association avec l'aspirine (Sedaspir®), le paracétamol (Algisedal®, Codoliprane®, Dafalgan Codéine®, Efferalgan Codéine®, Migralgine®…) ou les AINS (Antarene Codeine®), la dihydrocodéine (Dicodin®), le dextropropoxyphène (Diantalvic®, Dialgirex®, Propofan®…) et le tramadol  (Contramal®, Ixprim®, Zaldiar®…)

* Les antalgiques de palier III sont des substances opioïdes d'action forte, incluant la morphine (Actiskenan®, Morphine Chlorhydrate Aguettant®, Moscontin LP®, Skenan LP®…) et certains dérivés synthétiques du morphinane comme le fentanyl (Durogesic®, Matrifen®…), l'oxycodone (Oxycontin®, Oxynorm®…), la buprénorphine (Subutex®, Temgésic®…), ou la nalbuphine (Nalpain®).

 Les antalgiques de niveau III de type opiacés sont absolument contre-indiqués en cas d'insuffisance respiratoire ou d’insuffisance hépatique sévère. Leur posologie doit être également modifiée en cas d'insuffisance rénale. Enfin, toute affection du foie empêche l'utilisation de paracétamol, en raison de risque potentiel d'hépatite.

Les anti-inflammatoires non-stéroidiens ou AINS (Acéclofénac: Cartrex®; diclofénac: Voltarène®; étodolac: Lodine®; flurbiprofène: Cebutid®; indométacine: Indocid®; kétoprofène: Profenid®, Toprec®; naproxène: Apranax®; méloxicam: Mobic®; phénylbutazone: Butazolidine®; piroxicam: Feldene®; sulindac: Arthrocine®; ténoxicam: Tilcotil®…) sont des molécules de type acide arylcarboxylique qui inhibent l'action de la cyclo-oxygénase et de ce fait la synthèse des prostaglandines, substances endogènes responsables de nombreux effets physiologiques "désagréables" pour l'organisme (agrégation des plaquettes sanguines, douleur, hyperthermie, inflammation…). Cela explique les diverses actions antalgiques, anti-inflammatoires, antipyrétiques et antiagrégant plaquettaires communes à tous les AINS.

La plupart des AINS étant relativement agressifs pour la muqueuse stomacale, il est conseillé les prendre au milieu des repas ou en accompagnement avec une collation de type laitage. La prise conjointe d'un médicament antiulcéreux du groupe des inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole, lanzoprazole, pantoprazole…) peut être incluse dans le traitement, afin de protéger l'estomac. En raison de sa toxicité potentielle, la phénylbutazone n'est utilisée que dans les formes d'arthrites sévères, après échec des autres AINS.

Les glucocorticoïdes de synthèse (bétaméthasone: Betnesol®, Celestene®; cortivazol: Altim®; prednisone: Cortancyl®; methyl-prednisolone: Dépo-médrol®; prednisolone: Hydrocortancyl®, Solupred®; triamcinolone: Kénacort®) sont des analogues des molécules endogènes de type cortisone et hydrocortisone dont les effets métaboliques sont réduits (moins de rétention hydro-sodée) en faveur d'une action anti-inflammatoire, antiallergique, voire immunodépressive à forte dose. Utilisés sous forme d'infiltrations, les corticoïdes agissent rapidement sur les douleurs articulaires.

Le méthotrexate (Imeth®, Metoject®, Novatrex®...) est un antimétabolique, analogue de l'acide folique, bloquant de manière compétitive la synthèse de l'ADN et inhibant ainsi la prolifération cellulaire. Principalement utilisée en cas de leucémies, la molécule a montré son efficacité, à faible dose, dans les cas de polyarthrites rhumatoïdes sévères.

La prise de méthotrexate est contre-indiquée avec les AINS de type phénylbutazone, les dérivés salicylés, certains antigoutteux comme le probénécide ou les antibactériens urinaires (sulfamides, triméthroprime…). Une supplémentation décalée en acide folique (vitamine B9) peut être utile afin de limiter les effets indésirables digestifs et hématopoïétiques.

Le léflunomide (Arava®) inhibe la synthèse de l'ADN (au niveau des pyrimidines), ainsi que la prolifération de certaines cellules (lymphocytes T) lors des réactions auto-immunes caractéristiques de la polyarthrite rhumatoïde. Il est souvent utilisé en cas de contre-indication au méthotrexate. En raison de certains effets secondaires sérieux (atteinte hématologique, troubles hépatiques…), une surveillance biologique (bilan hépatique, rénal et sanguin) est nécessaire lors de la thérapie.

Utilisée à l'origine pour le traitement des maladies inflammatoires digestives (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique…), la sulfasalazine (Salazopyrine®) est également indiquée, par voie orale, dans les cas de polyarthrite rhumatoïde ou de spondylarthrite. Son mode d'action (inhibition possible de la production d'acide arachidonique entrainant un blocage des processus inflammatoires) demeure encore mal connu.

La chloroquine (Plaquenil®), utilisée en première intention comme antipaludéen de synthèse, présente une certaine efficacité contre les formes peu intenses de polyarthrite rhumatoïde, sans toutefois agir sur la dégénérescence articulaire.

En cas de spondylarthrite grave et résistante aux traitements classiques, l'utilisation de médicaments anti-TNF (Adatacept Orencia®, Etanercept Enbrel®…) peut être envisagée par un rhumatologue. Le "facteur de nécrose tumorale" (TNF ou "Tumor Necrosis Factor") est une molécule impliquée dans les processus inflammatoires de l'organisme et son blocage permet de réduire la progression de la spondylarthrite au niveau des articulations périphériques. Une période de 2 à 3 mois est nécessaire pour estimer l'efficacité du traitement. La recherche d'infections potentielles, incluant un dépistage de la tuberculose, est nécessaire avant la mise en place de la thérapie.

Certaines substances antiarthrosiques peuvent être employées, afin d'assurer une bonne préservation du cartilage.

* La chondroïtine sulfate (Chondrosulf®, Structum®…), d'origine animale (poissons…), semble protéger le cartilage humain contre les dommages oxydatifs de certains radicaux libres. Son effet pourrait être potentialisé par la prise conjointe de glucosamine.

* La diacéréine (Art® 50, Zondar®), inhibiteur de l’interleukine 1 (substance pro-inflammatoire détruisant la matrice cartilagineuse), est un antiarthrosique d'action lente, dont la prise est désormais déconseillée du fait d'un rapport bénéfice/risque défavorable.

* La glucosamine (Dolenio®, Flexea®, Voltaflex®…), souvent obtenue à partir de carapace de crustacés, est indispensable à la synthèse et à l'hydratation du cartilage. Elle permet ainsi une meilleure élasticité de ce tissu, ce qui a pour effet d'absorber les chocs articulaires.

* Les extraits insaponifiables d’avocat et de soja (Piasclédine®), agissent en stimulant la production de certains facteurs de croissance, ce qui empêcherait la destruction cartilagineuse.

Les conseils Granpharma

* Les traitements médicamenteux des diverses formes d'arthrite ou d'arthrose peuvent être associés à certaines thérapies annexes ayant pour but de faciliter la vie quotidienne du sujet (chirurgie, cryothérapie, dermatologie, ergothérapie, gastro-entérologie, ophtalmologie, physiothérapie…)

* Un déverrouillage quotidien progressif et/ou l'utilisation d'orthèses favorisant l'immobilisation des articulations douloureuses sont recommandées selon les cas

* Afin de palier à un traumatisme supplémentaire des articulations, éviter tout surpoids en favorisant une bonne hygiène de vie (alimentation saine, sport non-traumatisant pour les articulations…)

* Attention au risque allergique (crustacés, poissons…) en cas de prise de chondroïtine ou de glucosamine