Cholestérol

En bref – Lipide indispensable de la famille des stérols, le cholestérol (littéralement "bile solide") est un composant majeur des membranes cellulaires, impliqué dans de nombreux processus biochimiques. C'est notamment un précurseur d'hormones stéroïdiennes (aldostérone, cortisone, œstrogène, progestérone, testostérone…), de sels biliaires, de vitamine D3 (cholécalciférol), etc. Le cholestérol est présent sous forme estérifiée (stérides) dans la plupart des tissus humains, dont le foie, le cerveau et la moelle épinière. Chez l'homme, 75 % du cholestérol organique est synthétisé par le foie, le reste (25 %) provenant de l'alimentation.

TYPES de cholestérol

Après un repas, seule une partie du cholestérol alimentaire est absorbée au niveau des capillaires sanguins de l'intestin, l'excédant étant directement éliminé dans les selles sous forme de coprostanol. Le cholestérol, molécule hydrophobe, est insoluble dans le sang. Il doit donc être associé à un stérol afin de former un corps lipidique (stéride), ce dernier pouvant être transporté sous forme de lipoprotéine sanguine. Une fois délivré au sein des différents organes, le cholestérol est utilisé pour la fabrication de membranes cellulaires. En cas d'excès dans la cellule, il y a stimulation de différents mécanismes d'autorégulation entrainant, soit son stockage sous forme de stéride, soit sa dégradation en acides biliaires au niveau du foie. L'absorption intestinale de cholestérol est inversement proportionnelle à la quantité ingérée: plus on en mange, moins on en absorbe.

On distingue plusieurs sortes de lipoprotéines:

• Les LDL ou "Low-Density Lipoprotein" (lipoprotéines de basse densité) transportent le cholestérol, mais également les triglycérides et les vitamines liposolubles (A, D, E et K) depuis le foie vers les cellules nécessiteuses, via les artères;
• Les HDL ou "High-Density Lipoprotein" (lipoprotéines de haute densité) ramènent le cholestérol usé (oxydé) des différents tissus vers le foie, où il est dégradé en acides biliaires;
• Les VLDL ou "Very Low-Density Lipoprotein" (lipoprotéines de très basse densité) assurent surtout le transport des triglycérides;
• Les chylomicrons permettent la livraison du cholestérol et des lipides alimentaires depuis l'intestin vers les différents tissus;
• Les apolipoprotéines sont des fractions protéiques composant la lipoprotéine. Parmi les neuf molécules recensées, l'Apo A1 est corrélée au HDL, l'Apo B au LDL.

Des taux importants de LDL au niveau sanguin peuvent conduire à un dépôt de cholestérol sur les parois des artères. On parle communément de "mauvais cholestérol". L'hypothèse la plus acceptée stipule que, sous l'action de différents facteurs externes (fumée de cigarette, glycémie importante…), les LDL seraient modifiées biochimiquement et de ce fait ne pourraient plus se fixer sur les récepteurs cellulaires. Il s'en suivrait une phagocytose importante des LDL non reconnus dans les artères et la formation de dépôts sous forme de plaque d'athérome.

Par opposition aux LDL, les HDL sont des molécules permettant l'élimination du cholestérol oxydé, réduisant ainsi les risques de dépôts. On parle alors de "bon cholestérol".

Dyslipidémies

En fonction de la cholestérolémie totale, du taux de triglycérides et/ou de lipoprotéines (LDL, VLDL, Apo B…), on peut définir six types de dyslipidémie. Dans quatre d'entre elles, le taux de cholestérol sanguin est trop élevé (supérieur à 2 g / litre), le taux de triglycéride pouvant être normal (type IIa) ou augmenté (types IIb, III, V). Outre les différents paramètres sanguins, l'interprétation d'une hypercholestérolémie doit également tenir compte de l'âge, du sexe et de l'état du sujet, de ses antécédents familiaux, de son hygiène de vie, etc.

Tout comme le diabète, l'hypertension artérielle et le tabagisme, l'hypercholestérolémie prédispose au développement d'athérosclérose et peut donc engendrer des maladies cardiovasculaires (accident vasculaire cérébral ischémique, artériopathie oblitérante des membres inférieurs, infarctus du myocarde…). Le problème majeur de l'hypercholestérolémie est son absence totale de symptôme avant l'apparition des premières complications. C'est une maladie silencieuse qui n'est souvent détectée que lors d'un prélèvement sanguin chez un sujet se sentant en bonne santé. Il est donc souvent difficile de contraindre le "malade" à suivre certaines mesures hygiéno-diététiques ou à s'astreindre à un traitement médicamenteux quotidien.

EXAMENS BIOLOGIQUES

Dans la circulation sanguine, le taux normal de cholestérol total (CT) varie de 1,50 à 2,0 g / litre avant 30 ans et de 2 à 2,5 g / litre après 30 ans. En ce qui concerne les lipoprotéines HDL (bon cholestérol), les taux sont en général de 0,4 à 0,65 g / litre chez l'homme (0,5 à 0,8 g / litre chez la femme), mais peuvent varier en fonction des facteurs extérieurs (mode de vie, régime alimentaire, etc.). Le rapport CT / HDL doit être inférieur à 5 chez l'homme et 4.4 chez la femme. Au-dessus de 5, le risque de complications coronariennes est multiplié par 20.

Lors d'une prise de sang, on mesure généralement le taux de CT, ainsi que les fractions respectives du cholestérol portées par les HDL et VLDL (taux de triglycérides). Ces trois valeurs permettent une mesure des LDL, selon la formule:

LDL (g / litre) = CT – HDL – (VLDLx0.16)

Les facteurs responsables d'un excès de cholestérol incluent:

• Une alimentation trop riche en produits d'origine animale (abats, crustacés, œufs, viandes…) et/ou en graisses saturées (beurre, fromage…);
• Certaines maladies affectant le foie (cholestase…), le pancréas (diabète sucré de type I ou II), le rein (insuffisance rénale, syndrome néphrotique…) ou la thyroïde (hypothyroïdie…) peuvent entraîner une augmentation du taux de cholestérol;
• Des médicaments du groupe des antiacnéiques, contraceptifs oraux ou corticoïdes provoquent une hypercholestérolémie temporaire durant traitement;

TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX

La stratégie thérapeutique consiste principalement à (1) agir sur la production naturelle de cholestérol par l'organisme (statines) et (2) faciliter son élimination au niveau sanguin (fibrates). Les statines sont généralement prescrites en première intention. En cas d'échec ou d'intolérance, on procédera à une administration de fibrates, voire de cholestyramine.

Statines

Les statines (atorvastatine: Tahor®; fluvastatine: Fractal®, Lescol®; pravastatine: Elisor®, Vasten®; rosuvastatine: Crestor®; simvastatine: Lodalès® Zocor®…) agissent sur la production hépatique de cholestérol en inhibant la HMG CoA réductase, enzyme indispensable à la synthèse endogène de cette molécule. Il s'ensuit une forte réduction des taux sanguins de cholestérol total (CT) et de VLDL, ainsi qu'une stimulation des récepteurs au LDL, empêchant leur accumulation dans le réseau sanguin.

Le traitement à base de statines est initié à faible dose, puis augmenté par paliers progressifs pour produire un effet hypocholestérolémiant maximal au bout de 4 à 6 semaines. La prise de médicaments doit se faire le soir, car l'enzyme HMG CoA réductase est plus active pendant la nuit.

Un surdosage en statines peut entraîner des douleurs musculaires, voire des atteintes graves du muscle ou du foie. Cette famille de molécules interagit avec de nombreux médicaments dont les anticoagulants oraux (risque d'hémorragies), les fibrates, l'acide fusidique, etc. La prise de jus de pamplemousse est connue pour augmenter fortement l'absorption de simvastatine et les risques inhérents de myotoxicité.

Fibrates

Les fibrates (bézafibrate: Befizal®; ciprofibrate: Lipanor®; fénofibrate: Lipanthyl®; gemfibrosil: Lipur®…) favorisent l'élimination naturelle du cholestérol au niveau sanguin en activant une enzyme (lipoprotéine lipase) qui hydrolyse les VLDL et LDL et en agissant sur certains gènes impliqués dans le métabolisme lipidiques. On note une diminution relativement modérée de la cholestérolémie (20 %), l'action des fibrates étant plus importante sur le taux de triglycérides sanguin (50 %).

Tout comme les statines, les fibrates présentent un myotoxicité importante à dose élevée et peuvent interagir avec certaines enzymes hépatiques, provoquant à terme une lithiase biliaire. Ces médicaments ne doivent généralement pas être associés entre eux, ni avec une statine, ainsi qu'avec tout produit hépatotoxique.

Colestyramine

La colestyramine (Questran®) est une sorte de résine qui empêche la réabsorption des acides biliaires (produits de la dégradation du cholestérol par le foie) et facilite leur élimination dans les selles. Cela a pour effet d'accélérer le catabolisme hépatique du cholestérol et donc de provoquer une hypocholestérolémie.     

Indiqué en première intention lors des troubles lipidiques graves chez l'enfant, la colestyramine peut entraîner divers effets indésirables gênants (ballonnements, constipation, brûlures gastriques, nausées…).

Ezétimibe

L'ézétimibe seul (Ezetrol®) ou associée à la simvastatine (Inegy®) permet une réduction de l'absorption / réabsorption du cholestérol alimentaire au niveau intestinal, ainsi qu'une réduction du taux de LDL. Son effet sur la diminution de la survenue des maladies cardio-vasculaires reste cependant assez faible.

Les conseils Granpharma

• Pratiquer une activité sportive régulière, mais non-intense
• Adopter, avant tout traitement diététique ou médicamenteux, une alimentation saine visant à réduire ou normaliser sa masse corporelle
• Eviter les excès de sucre (bonbons, pâtisseries, sodas…) et/ou de graisses saturées (c'est-à-dire tous les corps gras solides)
• Privilégier les légumes frais et secs, les fruits, le pain, les poissons, ainsi que les matières grasses insaturées (huile d'olive…), constituants principaux du régime méditerranéen
• Favoriser la prise de compléments alimentaires (voir fiche correspondante)
• Bannir le tabac qui favorise la formation de plaques d'athérome et augmente le taux sanguin de triglycérides