Contraception

En bref – Depuis la nuit des temps, des méthodes de contraception plus ou moins efficaces ont été développées dans le but premier d'empêcher les grossesses non désirées (femmes non mariées, prostituées, dangers lors de l'accouchement…) et/ou de ne pas recourir à l'avortement. De nos jours, il existe un ensemble de procédés destinés à prévenir tout contact entre les spermatozoïdes et les ovules. Certains de ces dispositifs empêchent également la transmission de germes durant les rapports sexuels.

Les méthodes contraceptives actuelles sont soit locales (diaphragmes ou obturateurs vaginaux, préservatifs masculins, spermicides, stérilets…), soit générales (hormones œstroprogestatives ou "pilule"…). Elles sont généralement très efficaces (moins de 1% de risque de grossesse pour les procédés hormonaux) et réversibles. Seule la ligature des trompes (femme) ou des canaux déférents (homme) permet une stérilisation quasi-définitive.

A la différence de l'avortement qui consiste à éliminer le fœtus, la contraception prévient toute forme de fécondation. Ainsi, la "pilule du lendemain", à l'instar du stérilet au cuivre, agit de manière post-coïtale en retardant l'ovulation et en empêchant l'élaboration d'un œuf. Elle est inefficace si l'embryon est déjà formé et ne peut donc pas être considérée comme une méthode d'interruption de grossesse.

La plupart des procédures contraceptives sont conçues pour la femme (dispositifs vaginaux ou utérins, pilule…). La contraception masculine, moins connue, tend néanmoins à se développer dans les pays favorisés.

Contraceptifs à action locale

Ils agissent de manière "mécanique" ou "hormonale" au niveau des organes génitaux et sont principalement utilisés lors des rapports sexuels.

La protection mécanique regroupe tous les moyens retenant les spermatozoïdes et empêchant leur migration vers les ovules. Ils incluent notamment les préservatifs masculins et féminins, à usage unique, ou la cape cervicale et le diaphragme, réutilisables pendant plusieurs années. Les contraceptifs locaux hormonaux comprennent des substances spermicides utilisées dans certaines crèmes vaginales, éponges ou ovules gynécologiques.

Préservatifs

Ce sont des dispositifs en latex ou polyuréthane complétement imperméables aux émissions organiques (sperme, sécrétions vaginales, sang…) dont il existe une forme masculine, aussi appelée condom ou capote anglaise, et féminine, cette dernière assez récente et moins utilisée.

L'efficacité des préservatifs est très élevée (supérieure à 95%), qu'ils soient utilisés comme moyen anticonceptionnel ou dans la prévention des infections sexuellement transmissibles (IST). Ils sont, de surcroît, les seuls contraceptifs protégeant contre ce type de pathologie.

Préservatifs masculins

Ils se présentent sous la forme d'une membrane déroulable destinée à recouvrir la verge en érection. Ils sont souvent munis d'un réservoir servant à recueillir le sperme et à éviter son reflux.

La plupart des échecs attribués aux préservatifs masculins seraient vraisemblablement dus à un mauvais usage. Pour une efficacité optimale, un certain nombre de précautions doivent être respectées lors du stockage et de l'emploi. 

• Il est primordial de ranger les condoms à l'abri de la chaleur, de l'humidité et de la lumière, tous ces éléments pouvant entraîner une fragilisation de la matière première (latex ou polyuréthane);
• L'utilisation de ces contraceptifs après leur date de péremption est fortement déconseillée;
• La mise en place doit se faire avant le début de la pénétration (présence de spermatozoïdes dans le liquide séminal);
• Le dispositif doit être conservé durant toute la durée du rapport sexuel;
• Lors du retrait pénien, prendre soin de bien maintenir la base du préservatif avec la main afin de ne pas le "perdre".

*Les préservatifs en latex (Durex® Invisible, Manix® Ultra-Protect, Protex® Classic...) sont généralement les plus usités, car plus solides et moins glissants que leurs homologues en polyuréthane. Les contre-indications sont, en outre, relativement rares: 

1. L'allergie au latex (syndrome peu commun, touchant environ 1% de la population française);
2. La présence d'excipients lipidiques, dans certaines capsules ou ovules vaginaux, pouvant entraîner la fragilisation ou la dissolution du latex.

Il existe cependant certains dispositifs rendus hypoallergéniques par des lavages internes et externes de la membrane (Manix® Crystal HA).

Il convient dans tous les cas d'éviter l'utilisation de corps gras (crèmes de soins, huiles, vaseline…) au cours de la mise en place de condoms en latex et de ne choisir, si nécessaire, que des lubrifiants adaptés (Try®, Manix®, Sensilube®...).

*Les préservatifs en polyuréthanes (Manix® Skyn, Manix® Suprême, Durex® Avanti, Protex® Original) sont surtout utilisés en cas d'hypersensibilité au latex. Ils offrent l'avantage de pouvoir être employés avec tout type de lubrifiant ou lors de traitements antibiotiques locaux par le partenaire (capsules ou ovules gynécologiques).

Préservatifs féminins

Ils se présentent sous la forme d'un fourreau en polyuréthane muni à chaque extrémité d'anneaux flexibles (Terpan® Femidom, Terpan® So Sexy). Les parois internes et externes sont lubrifiées et recouvrent de manière optimale la muqueuse vaginale, empêchant ainsi la propagation des spermatozoïdes et permettant une protection réciproque des partenaires en cas d'IST. Ces dispositifs sont en outre plus souples et plus résistants que les préservatifs masculins.

Tout comme son homologue masculin, ce type de couverture contraceptive est très efficace, mais requiert certaines précautions lors du stockage et de la pause. 

• L'anneau terminal, plus petit et épais, permet un ancrage du dispositif au fond du vagin;
• L'anneau proximal, plus large et plus mince reste à l'extérieur du vagin et recouvre les organes externes;
• Le retrait s'effectue en tournant la partie externe afin d'éviter tout écoulement de sperme;
• Ce moyen de contraception à usage unique peut être mis en place jusqu'à huit heures avant le rapport sexuel

Capes cervicales / Diaphragmes

Ces dispositifs en silicone ou latex se présentent sous la forme de cupules ou de capuchons, destinés à être placés au niveau du col de l'utérus pour empêcher le passage des spermatozoïdes. Ils sont prescrits après un examen gynécologique préalable – afin de permettre une application correcte et de déterminer la taille adéquate dans le cas des diaphragmes – et ne sont délivrés que sur ordonnance médicale.

Ces contraceptifs doivent être insérés jusqu'à deux heures précédant tout acte sexuel et ne peuvent pas être retirés avant un délai de huit heures suivant le dernier rapport. Le temps de pause maximum varie entre 24 heures (diaphragmes) et 72 heures (capes). L'utilisation des capes est généralement plus facile que celle des diaphragmes. Ces derniers présentent cependant une meilleure efficacité et sont envisageables en cas de saignements utérins.

Les deux dispositifs ont l'avantage d'être réutilisables après un simple lavage à l'eau savonneuse, mais ne protègent en aucun cas des maladies infectieuses. Lors des premières utilisations avec ce genre de dispositif, il est conseillé d'employer une méthode parallèle de contraception (préservatifs…) afin d'éviter tout risque inhérent à une mauvaise pause. Dans tous les cas, l'administration conjointe d'un spermicide local est hautement conseillée.

Spermicides

Les spermicides sont des substances qui empêchent la fécondation (1) en détruisant les spermatozoïdes (éclatement des cellules par déséquilibre osmotique) ou (2) en empêchant leur pénétration dans l'ovule (inhibition d'une enzyme appelée acrosine). Les molécules les plus fréquentes sont le chlorure de benzalkonium (Pharmatex®) et chlorure de miristalkonium (Alpagelle®).

Les spermicides se présentent sous diverses formes galéniques (crèmes, éponges, ovules, tampons…) et sont destinés à être introduits localement (vagin), avant tout rapport sexuel. L'activité est généralement immédiate, voire légèrement différée (5-10 minutes) dans le cas des ovules, et la durée d'action varie de 4h (ovules) à 10h (crèmes) et peut atteindre 24h pour les éponges contraceptives. Ces dernières permettent théoriquement plusieurs actes journaliers sans ré-application de nouveau spermicide. En pratique, il est conseillé de renouveler systématiquement l'administration du spermicide, quel qu'il soit, avant chaque rapport.

Ces médicaments sont indiqués en cas de rapports sexuels épisodiques, lors du post-partum, ou si aucune autre méthode contraceptive n'est possible. Leur efficacité, moyennant une utilisation correcte, avoisine les 95%. Ils ont l'avantage de pouvoir être employés de manière ponctuelle, possèdent une capacité lubrifiante naturelle et peuvent être associés aux préservatifs. Ils sont généralement contre-indiqués durant les périodes d'allaitement (passage dans le lait maternel) et provoquent parfois des irritations locales au niveau des organes sexuels. Leur efficacité peut également diminuer lors de la prise de bain (dilution du produit) ou de l'utilisation de traitements vaginaux (substances antiseptiques ou antifongiques).

Dispositifs intra-utérins

Encore appelés stérilets, les dispositifs intra-utérins (DIU) sont des objets en forme de Y, destinés à être introduits dans l'utérus afin d'empêcher la fécondation et/ou la nidification. La pause du stérilet se fait par un médecin et permet une contraception d'une durée de 5 à 10 ans, selon les modèles. Il peut être retiré dès que la patiente le désire.

Inventés en 1928, les DIU ont connu au cours du temps de nombreuses améliorations avec l'avènement des stérilets en cuivre ou des dispositifs libérant des progestatifs.

DIU au cuivre – Les branches du dispositif sont entourées d'un fil de cuivre qui provoque une diminution de la migration des spermatozoïdes vers les trompes, ainsi qu'une réaction inflammatoire au niveau de l'endomètre, empêchant toute implantation de l'œuf. Ce type de stérilet, dont il existe de modèles "short" ou "standard", est efficace pendant au moins quatre ans.

DIU hormonal – Il permet une diffusion locale et continue d'hormone progestative (lévonorgestrel), ce qui a pour effet d'épaissir la glaire cervicale au niveau de col de l'utérus (blocage des spermatozoïdes) et d'atrophier l'endomètre (prévention de la nidification). Le stérilet hormonal existe également en deux tailles et permet une contraception d'au moins cinq ans. Il est, en outre, plus efficace que son homologue au cuivre et, contrairement à ce dernier, n'augmente pas le volume des règles.

Contraceptifs à action générale

Ce type de contraception consiste à administrer, par diverses voies, des médicaments d'action systémique élaborés à partir d'hormones progestatives seules (progestatifs) ou associées à des œstrogènes (œstroprogestatifs). Ces molécules synthétiques, de structure stéroïdienne, ont des activités pharmacologiques distinctes.

Progestatifs – Ce sont des agonistes de la progestérone qui agissent (1) en bloquant l'ovulation (inhibition de la sécrétion de FSH et LH), (2) en provoquant un épaississement de la glaire cervicale, prévenant tout passage de spermatozoïdes au travers du col utérin et (3) en atrophiant l'endomètre, ce qui rend toute nidification impossible. Ces hormones peuvent être utilisées seules.

Œstroprogestatifs – Ils sont élaborés à partir d'œstrogènes associés à des progestatifs, ce qui renforce l'effet contraceptif. Les œstrogènes naturels jouent un rôle important dans la maturité sexuelle de la femme et sont fortement impliqués dans le cycle menstruel. Ils agissent surtout en inhibant l'ovulation.

Selon la voie d'administration, on distingue plusieurs types de contraception hormonale dont la "pilule" (voie orale, prise quasi-quotidienne), le timbre ou patch (voie cutanée, application hebdomadaire), l'implant (voie sous-cutanée, pose tous les 3 ans), le progestatif injectable (voie intramusculaire, piqûre tous les 3 mois) ou l'anneau vaginal (voie vaginale, insertion mensuelle).

Contraceptif oral ou pilule

Cette catégorie regroupe un nombre important de médicaments dont les formulations, dosages et fréquences de prises sont très variés. On distingue ainsi, en premier lieu, des "pilules progestatives", ne contenant que des dérivés de progestérone et des "pilules œstroprogestatives", renfermant à la fois des progestatifs et des dérivés œstrogéniques.

En fonction de la quantité de principe actif, ces médicaments sont dits "micro-", "mini-", "normo-" ou" macrodosés". De nos jours, les contraceptifs oraux sont généralement minidosés, les taux d'hormones étant de plus en plus faibles pour une même efficacité.

Lorsque l'ensemble des comprimés d'une même plaquette ont un dosage unique, on parle de pilule "monophasique". Dans tous les autres cas, on emploi les termes "biphasique" (deux dosages différents), "triphasique" (trois dosages différents) ou "séquentiel" (plus de trois dosages différents).

Selon le type de progestatif synthétique utilisé, on peut également subdiviser les divers contraceptifs oraux en quatre générations successives: 

• Pilules de 1^ère génération – Le progestatif est la noréthistérone;
• Pilules de 2^ème génération – A base de norgestrel et lévonorgestrel, elles sont mono-, bi- ou triphasiques;
• Pilules de 3^ème génération – Elles sont mono- ou triphasiques et renferment des progestatifs présentant moins d'effets secondaires désagréables (désogestrel, gestodène, norgestimate…);
• Pilules de 4^ème génération – Elles sont toutes monophasiques et contiennent de la drospirénone.

1. Contraceptifs oraux classiques

La prise de ces médicaments reproduit un cycle menstruel artificiel de 28 jours, sous différentes formes: 

• 21 comprimés actifs suivis de 7 jours de pause (la plupart des produits);
• 21 comprimés actifs et 7 inactifs (Varnoline® continu);
• 24 comprimés actifs et 4 inactifs (Melodia®, Minesse®, Yaz®).

L'arrêt temporaire (ou la prise de placebo) provoque l'apparition de règles artificielles (saignements), confirmant ainsi l'absence de gestation.

Pour une efficacité maximale, la prise doit être effectuée dès le premier jour des menstruations. En cas d'initiation à un autre moment du cycle, l'effet contraceptif survient après 7 jours. Il est souhaitable dans le dernier cas d'effectuer un test de grossesse préalable.

Outre les indications contraceptives, la pilule peut également être prescrite pour des raisons dermatologiques (acné…) ou gynécologiques (douleurs de règles, kystes...).

Parmi les principales contre-indications à la prise de contraceptifs oraux, citons: 

• Accidents vasculaires cérébraux
• Allaitement
• Cancers et antécédents cancéreux (foie, sein, utérus)
• Diabète insulinodépendant
• Hypertension artérielle élevée (> 160/100 mm Hg)
• Tabagisme important

1.1. Pilules œstroprogestatives

Elles associent œstrogène de type éthinylestradiol à un progestatif de 2^ème, 3^ème ou 4^ème génération et peuvent être mini- ou normodosées. Parmi les plus fréquentes, citons: 

• Pilules de 2^ème génération – Adépal®, Leeloo®, Lovavulo®, Minidril®, Trinordiol®…
• Pilules de 3^ème génération – Cycléane®, Harmonet®, Phaeva®, Varnoline®…
• Pilules de 4^ème génération – Belanette®, Convuline®, Jasmine®, Jasminelle®…

 1.2. Pilules progestatives

Elles sont généralement microdosées (Diamillia®, Microval®, Milligynon®…) et s'adressent aux patientes présentant des contre-indications ou des effets secondaires importants aux pilules œstroprogestatives.

Il existe également des formes macrodosées (Lutényl®, Lutéran®, Orgamétril®, Surgestone® 500…) dont l'efficacité contraceptive débute deux jours après la première prise, quel que soit le jour du cycle.

2. Contraceptifs oraux d'urgence

A côté des pilules contraceptives classiques, c'est-à-dire à prise continue, il existe des contraceptifs oraux d'urgence à utiliser le plus rapidement possible après un acte sexuel à risque (rupture ou oubli du préservatif, décrochement du stérilet, irrégularités dans la prise du contraceptif hormonal, grossesse non désirée, rapport non consenti, etc.).

La pilule dite "du lendemain", à base de lévonorgestrel (Norvelo®), bloque ou retarde l'ovulation en agissant sur l'hormone lutéinisante (LH). Elle doit être prise dans un intervalle de 72 heures.

La pilule "du surlendemain" est composée d'acétate d’ulipristal (EllaOne®), un modulateur des récepteurs à la progestérone qui diminue ou empêche l'action de cette dernière. Ce contraceptif agit principalement par blocage de l'ovulation jusqu'à la rupture des follicules et peut être utilisé dans les 5 jours qui suivent le rapport sexuel incriminé.

Patch ou timbre

Il s'agit d'un dispositif transdermique (Patch Evra®) libérant une association d'oestrogène (éthinylestradiol, 750µg) et de progestatif de 3^ème génération (norelgestromine, 6mg). Lors d'une première utilisation, il doit être posé en début des règles. Il est ensuite être changé tous les 7 jours, pendant trois semaines consécutives. La quatrième semaine sans patch permet la venue des saignements (règles artificielles).

Le patch doit être collé (pression de 10 secondes) sur une peau saine, propre et sèche, au niveau des régions peu pileuses (abdomen, bras, dos, fesse…). Il est souhaitable de changer d'endroit lors d'une nouvelle application et d'éviter toute zone de friction.

Son efficacité est équivalente à celle de la contraception orale. Il présente en outre l'avantage d'une grande fiabilité (pas d'oubli possible), d'une meilleure tolérance métabolique (pas de passage hépatique) et son adhésivité n'est pas diminuée par le contact avec l'eau (bain, douche, natation…) durant les 7 jours de pose.

Anneau vaginal

Composé de plastique élastique et poreux, l'anneau vaginal (Nuvaring®) permet une libération quotidienne d'œstroprogestatifs (éthinylestradiol, 15µg; étonogestrel, 120µg) sur une durée ininterrompue de trois semaines. Le dispositif est ensuite retiré, provoquant l'apparition réflexe de règles lors de la semaine de repos. L'opération est à répéter tous les mois, en débutant le même jour que lors du cycle précédent.

La mise en place se fait par pincement de l'anneau entre deux doigts, suivi d'une insertion locale jusqu'à disparition de la sensation de gêne. Lors d'une première utilisation, le dispositif est à placer entre le premier et cinquième jour du cycle, même en présence de menstruations. Il est alors conseillé d'utiliser des préservatifs durant les sept premiers jours.

En cas d'expulsion accidentelle (constipation importante, rapport sexuel…), il faut procéder à un rinçage à l'eau froide avant une remise en place immédiate ou, au plus tard, dans les trois heures suivantes.

Il n'existe pas d'interférences connues avec les traitements locaux antimycosiques, les spermicides, ainsi qu'avec le port de tampons hygiéniques. Les effets indésirables sont ceux des composés œstroprogestatifs (acné, céphalées, pertes vaginales, seins durs…).

Implant

Il se présente sous la forme de petits bâtonnets flexibles de la taille d'une allumette, libérant de manière continue des quantités micro-dosées de molécules progestatives de troisième génération (étonogestrel: Nexplanon®).

Le dispositif est placé sous la peau lors d'une opération sous anesthésie locale réalisée par un personnel médical qualifié. Il permet une contraception efficace et durable pouvant atteindre trois ans. L'implant présente de nombreux avantages. Il est facile à poser et à retirer, relativement discret à porter et diminue les risques d'oubli. Tout comme avec les autres contraceptifs d'action générale, il est conseillé de se protéger de manière locale lors de la première semaine suivant une nouvelle pose.

Progestatif injectable

Il s'agit d'un moyen de contraception de substitution, réservé aux patientes ne pouvant pas - ou ne voulant pas - utiliser d'autres types de contraceptifs. L'administration du progestatif (médroxyprogestérone: Depo-Provera®) se fait par injection intramusculaire profonde à raison d'une première dose lors des cinq premiers jours du cycle, les piqûres suivantes étant réalisées tous les trois mois. L'efficacité du traitement est globalement équivalente à celle des œstroprogestatifs oraux.

Les conseils Granpharma

1. Contraceptifs oraux

• Débuter, si possible, la prise le premier jour des règles et prendre le comprimé à heure fixe pendant la durée indiquée (variable selon les pilules)
• Pour une meilleure observance, il est préférable d'administrer le médicament le matin (un oubli le soir ne se rattrape souvent que le jour suivant, sommeil oblige…)
• Lors d'une première utilisation, l'action de la pilule n'est efficace qu'après un certain délai (progestatifs: 2 jours; œstroprogestatifs: 7 jours) et nécessite l'emploi d'un moyen supplémentaire de protection
• En cas de troubles digestifs fréquents (diarrhées, vomissements), il est conseillé de choisir une méthode contraceptive différente

2. Préservatifs

• Pour une efficacité optimale, les préservatifs doivent être conservés dans des conditions particulières (endroit frais, sec et sombre) et ne pas être utilisés après leur date de péremption
• Il est préférable de choisir des modèles conformes aux normes européennes (CE) et de s'approvisionner avant tout voyage à l'étranger

3. Autres moyens de contraception

• En cas d'implants, il est nécessaire de protéger la plaie dans la semaine qui suit la pose et de ne pas l'exposer au soleil (écran solaire)
• L'usage de coupes menstruelles est déconseillé chez les femmes porteuses de stérilets (risque d'aspiration lors du retrait de la coupe)

 4. Changement de moyen de contraception